EFECTOS DE LOS MEDICAMENTOS SOBRE EL ESTADO NUTRICIONAL

En el pasado, las interacciones alimento-fármaco se limitaban a determinar si la ingesta de alimentos podía alterar la absorción de los fármacos y tener una influencia sobre su biodisponibilidad. Luego se vio que la nutrición enteral podía alterar la farmacocinética de los fármacos. Ha sido posteriormente que se ha visto que los fármacos también pueden alterar la biodisponibilidad de diferentes nutrientes y estas interacciones han sido mejor definidas y caracterizadas en la literatura científica.

Desde la farmacia, vigilamos estas situaciones y tratamos de dar las recomendaciones pertinentes a los pacientes.

Hay, así, 2 posibles tipos de interacciones fármaco-nutriente:

  1. Interacción en la que se compromete la biodisponibilidad del fármaco

1a- Aumenta la concentración del fármaco en sangre pudiendo llegar a concentraciones tóxicas

1b- Disminuye la concentración del fármaco en sangre pudiendo llegar a concentraciones ineficaces.

  1.  Interacciones en las que se compromete la biodisponibilidad del nutriente llevando a una deficiencia.

Esto es bastante frecuente pero sólo se detecta cuando los efectos son importantes para el paciente produciendo una sintomatología importante. En muchos casos, aunque no se detecte su causa, el estado de salud del paciente puede verse comprometido.

En ocasiones, la interacción fármaco alimento puede ser beneficiosa, por ejemplo con los antiinflamatorios no esteroides (AINES). Los AINES producen irritación de la mucosa gástrica (pueden producir incluso ulceraciones). Se recomienda administrarlos con la comida. Se retrasa su absorción pero obtenemos como efecto beneficioso la reducción de los efectos adversos en la mucosa gástrica.

Factores de riesgo de los efectos de los medicamentos sobre el estado nutricional

  • Grupo de población 3ª edad
    • Población a menudo polimedicada
    • Posible actividad metabólica disminuída, con excreción més lenta de los fármacos.
    • Enfermedades que dificultan la movilitat (artritis, artrosis)
    • Demencias
    • Depresiones
    • Estas 3 últimas características pueden limitar la ingesta de alimentos en este grupo de población, pudiendo haber más riesgo de escasez de asimuliació de nutrientes.
  • Tratamiento VIH, oncológicos:
    • Irritaciones de la mucosa gástrica (disminuyendo la absorción de nutrientes)
    • Vómitos y/o diarrea (pérdida de nutrientes)
    • Alteración del gusto y/o olfato (disminución de la ingesta de alimentos)
  • Dietes que se cronifican
    • Restrictivas (veganas no complementadas)
    • Hábitos culturales/religiosos (fármacos y alimentos se toman al mismo tiempo a una hora del día, aumentando las posibles interacciones)
    • Bebidas carbonatadas: CO2, pH ácido, se irrita la mucosa, dificultando la absorción de nutrientes y fármacos.
  • Medicación con margen terapéutico estrecho (Digoxina, flecainida (Apocard™), litio (Plenur™), carbamazepina (Tegretol™)). En estos casos, las interacciones pueden tener consecuencias mucho más graves.
  • Antibióticos en tratamientos crónicos o largos (el tratamiento con antibióticos de la tuberculosis puede durar 6 meses)
  • Normalmente, la microbiota intestinal produce vitamina  K i B12. Los tratamientos crónicos con antibióticos alteran la flora produciendo diarreas y vómito. Como consecuencia se pierden nutrientes. La alteración de la microbiota hace que disminuya la producción de vit B12 y K. También disminuyen a menudo el apetito y por lo tanto la ingesta. La asimilación de los antibióticos también se verá afectada, disminuyendo su eficacia y aumentando el riesgo de resistencias.

Classificación de las interacciones medicamento alimento

Enestas interacciones se puede comprometer la biodisponibilidad del alimento y/o del fármaco

  1. Interacciones farmacocinéticas. Son las más estudiadas. Puedet estar comprometido el proceso de:
  • Absorción: Ej. Si administramos un antibiótico con alimentos o complementos ricos en Calcio, Magnesio, Hierro u otros iones, se forman enlaces covalentes entre el antibiótico y estos iones. Como son enlaces muy estables, queda muy comprometida la absorción del fármaco y la de los nutrientes.
  • Distribución. Los fármacos necesitan proteínas que los transporten para llegar a su lugar de acción, principalmente la albúmina. Si estos fármacos circulasen de forma libre por la sangre serian muy tóxicos. En dietas hipoproteicas, habrá una disminución de la concentración de albúmina y el fármaco circulará de forma libre en sangre, pudiendo llegar a dosis tóxicas.
  • Metabolismo. En el metabolismo de los fármacos así como de cualquier otra sustancia tóxica para el organismo, interviene principalmente el citocromo p450 intestinal y hepático. Muchas plantas, fármacos y alimentos inhiben o activan el citocromo p450 haciendo que augmente o disminuya la biodisponibilidad del fármaco llegando a concentraciones tóxicas o no terapéuticas. (Inhibidores citocromo p450: ciprofloxacino, amiodarona (trangorex), fluconazol, fluoxetina, difenhidramina, pomelo, soja, etc…Inductores citocrom p450: Carbamazepina (tegretol), fenobarbital, rifampicina, hipérico, coles de Bruselas, brocoli, aguacate, etc…)
  • Excreción. Hay fármacos que aumentan la diuresis. Con la diuresis, se aumenta también la eliminación de electrolitos. Si el tratamiento es crónico y no hay suplementación, habrá una pérdida de minerales y vitaminas.
  1. Interacciones farmacodinámicas

Se trata de mecanismos de agonismo y antagonismo

Ej Acenocumarol (Sintrom™) o warfarina (Aldocumar™) y vitamina K: el acenocumarol y la warfarina son anticoagulantes que actúan como antagonistas de la vitamina K, es decir, inhiben esta vitamina que es imprescindible para poner en marcha los mecanismos de coagulación sanguínea.

Antes se recomendaba no tomar alimentos vegetales de color verde junto al tratamiento con medicamentos cumarínicos ya que son los más ricos con vitamina K. Actualmente, las recomendaciones han cambiado. No se recomienda modificar la dieta del paciente. Cuando se logran ajustar las concentraciones terapéuticas de estos anticoagulantes, se advierte al paciente que no cambie su alimentación habitual.

Ejemplos de efectos de distintos medicamentos sobre el estado nutricional

  1. Antibióticos
    • Alteran la microbiota (que normalmente genera vitamina K i vitamina B12) y que tienen una gran importancia para el organismo.
    • Pueden disminuir el apetito
    • Pueden producir diarrea: pérdida de líquidos, vitaminas hidrosolubles y minerales. Forman enlaces covalentes muy estables con iones como calcio, magnesio, hierro, etc (disminuye su absorción)
    • Isoniacida inactiva la vitamina B6 o piridoxina. La isoniacida (Cemidon™) impide que la vitamina B6 sea activa. Actualmente, la mayor parte de medicamentos que contienen Isoniacida ya incluyen la vitamina B6 en su composición, pero no siempre.
  2. Inhibidores de la bomba de protones (Omeprazol, pantoprazol, esomeprazol, lansoprazol, etc) : son medicamentos indicados en el tratamiento de las úlceras gástricas, el reflujo gastroesofágico y utilizados también en la prevención de úlceras gástricas asociadas a los antiinflamatorios no esteroideos. Estos medicamentos aumentan el pH gastointestinal que llevará a una disminución de la absorción de vitamina B12, magnesio, zinc, hierro, etc Por ejemplo, hay una disminución en la síntesis del factor intrínseco que es una proteína que se une a la vitamina B12 y favorece su absorción. Si se administran estos fármacos de forma crónica, habrá una deficiencia de vitamina B12 en el organismo.
  3. Anticoagulantes orales: disminuyen la actividad de la vitamina D
  4. Estatinas (simvastatina, atorvastatina, rosuvastatina): son medicamentos que se prescriben para tractamientos crónicos de la hipercolesterolemia. Las estatinas inhiben una enzima que interviene en la síntesis de colesterol y también en la síntesis de CoQ10. Por lo tanto, en un tratamiento largo con estatinas, los pacientes pueden llegar a tener deficiencias importantes de CoQ10 y de vitamina D. El CoQ10 se encuentra en todass las células del organismo, razón por la que también se denomina ubiquinona. Participa en las reacciones de respiración celular y en la producción de energía cellular. También es un potente antioxidante. Por esta razón, concentraciones adecuadas de este compuesto, son necesarias para el buen funcionamiento del organismo. Se ha visto que la suplementación con CoQ10 en caso de deficiencia puede mejorar las enfermedades mitocondriales, fibromialgia, enfermedades cardiovasculares, enfermedades neurodegenerativas, cáncer, diabetes, infertilidad masculina y alteraciones periodontales. La vitamina D tiene funciones importantes en la fijación del calcio a los huesos y también sobre el sistema inmune, entre otros.
  5. Antihistamínicos H2 (Ranitidina y famotidina). Medicamentos indicados en el tratamiento de las úlceras gastroduodenales y el reflujo gastroesofágico. Se producen los mismos efectos que con los inhibidores de la bomba de protones. Por lo tanto, la absorción de diferentes nutrientes se verá disminuída ( Vitamina B12, vitamina A, Calcio, Hierro, Magnesio).
  6. Laxantes: los laxantes utilizados de manera crónica llevan a una pérdida de agua de agua, vitaminas hidrosolubles y minerales.
  7. Colestiramina utilizada en el tratamiento de la hipercolesterolemia. Disminuye la absorción de grasa de la dieta y de los ácidos biliares. Puede conllevar una deficiencia en vitaminas liposolubles (vitamina A, E, D, K)
  8. Metotrexato en el tratamient de afecciones reumáticas y psoriasis. El metotrexato es un antimetabolito del ácido fòlico y sus reserves disminuyen en tratamientos con metotrexato.
  9. Antiinflamatorios no esteroideos (Ibuprofeno, diclofenaco-Voltaren, dexketoprofeno-enantyum, naproxeno, etc) irritan la mucosa gástrica (de manera menos importante si se toman con alimentos). Si se cronifica la irritación, puede haber pérdida de hierro (vigilar especialmente en mujeres en edad fértil).
  10. Antineoplásicos: pueden disminuir la asimilación de vitaminas liposolubles (vitaminas E, A, D, K).
  11. Antiepilépticos: disminuyen la absorción de vitamina B9 y vitamina B6.
  12. Diuréticos: se elimina agua, minerales y vitaminas hidrosolubles (vitamina B1, Calcio, Magnesio, etc). Atención a los tratamientos crónicos.
  13. Contraceptivos orales: disminuyen la biodisponibilidad de ácido fólico. Por esta razón, se recomienda como mínimo 3 meses de suplementación antes de un embarazo por los efectos que puede tener esta deficiencia en la madre y el feto. También se han observado niveles bajos de vitaminas B2, B6, B12, C, E y minerales como Magnesio, Zinc y Selenio.
  14. Sulfasalazina (salazopyrina®) : medicamento indicado en procesos inflamatorios del tracto gastrointestinal. Disminuye la absorción de ácido fòlico o vitamina B9.
  15. Levotiroxina disminuye la absorción del Hierro y también del fármaco por formación de enlaces covalentes. Vigilar los niveles de hierro y alejar la ingesta del medicamento con alimentos ricos en hierro o suplementos.